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<html><head><meta charset="utf-8"><title>American Metric 电子产品调查表</title></head><body>
<form> <table border="0"> <tr> <th align="left"> <font size="5">American Metric 电子产品调查表</font> </th> </tr> <tr> <td> 请输入您的姓名:<input type="text" /> </td> </tr> <tr> <td> <span>请输入您的购买日期:</span> <input type="data" name="usert_data" style="width:50px;"/> <span>年</span> <select> <option>1</option> <option>2</option> <option>3</option> <option>4</option> <option>5</option> <option>6</option> <option>7</option> <option>8</option> <option>9</option> <option>10</option> <option>11</option> <option>12</option> </select> <span>月</span> <select> <option>1</option> <option>2</option> <option>3</option> <option>4</option> <option>5</option> <option>6</option> <option>7</option> <option>8</option> <option>9</option> <option>10</option> <option>11</option> <option>12</option> <option>13</option> <option>14</option> <option>15</option> <option>16</option> <option>17</option> <option>18</option> <option>19</option> <option>20</option> <option>21</option> <option>22</option> <option>23</option> <option>24</option> <option>25</option> <option>26</option> <option>27</option> <option>28</option> <option>29</option> <option>30</option> <option>31</option> </select> <span>日</span> </td> </tr> <tr> <td> 请输入您的电子邮件地址：<input type="email" name="user_email"/> </td> </tr> <tr> <td> 您是否查看过我们的在想产品目录： <input type="radio" name="control1" value="0" checked>是 <input type="radio" name="control1" value="1">否 </td> </tr> <tr> <td> 如果查看过，您对那些产品有兴趣购买？（选择提供的产品） </td> </tr> <tr> <td> <input type="checkbox" name="checkbox1" value="0">大屏幕电视机 <input type="checkbox" name="checkbox2" value="1">音频设备 <input type="checkbox" name="checkbox3" value="2">视频设备 <input type="checkbox" name="checkbox4" value="3">相机 </td> </tr> <tr> <td> 在填写订单之前，您还有什么问题、意见或建议？ </td> </tr> <tr> <td> <textarea name="control3" cols="26" rows="5" placeholder="您的输入："></textarea> </td> </tr> <tr> <td> <input type="submit" name="submit1" value="提交"> <input type="reset" name="reset1" value="重置"> </td> </tr> </table></form></body>
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